Anne-Sophie Deval
Association loi de 1901
40 rue Ribera 75016
ParisICI
votre photo
JEUNE TALENT
MERCI D’ECRIRE TRES LISIBLEMENT
Date :
Mr q Melle q ETAT CIVIL
NOM :
PRENOM :
Adresse :
Code postal : Ville :
E-mail: Tél. :
Date de naissance : Nationalité :
Niveau d’études générales :
FORMATION ARTISTIQUE
Domaine(s) artistique(s) (théâtre, chant, danse…):
Niveau dans votre art:
Professeur : Ecole :
Adresse :
Code postal : Ville :
E-mail: Tél. :
AGENCE ARTISTIQUE (si vous en avez une)
AGENCE : Agent :
Adresse :
Code postal : Ville :
E-mail: Tél. :
Vous pouvez, si vous le désirez, utiliser le dos de cette feuille
pour expliquer les raisons de votre passion et vos motivations
Autorisation parentale :
Anne-Sophie Deval
Association loi de 1901
40 rue Ribera 75016 Paris
AUTORISATION PARENTALE*
de participation au
TROPHEE
Anne-Sophie Deval du JEUNE TALENT
Nous soussignés :
Mère
Nom :
Prénom :
Demeurant :
Père
Nom :
Prénom :
Demeurant :
Mariés — Divorcés — Séparés — Célibataire — Concubinage —
Veuf(ve) — Tuteur(trice) —
respectivement représentants légaux de l’enfant :
Nom : Prénom :
Demeurant :
Né(e) le :
à :
autorisons par la présente notre enfant à participer au Trophée Jeune Talent organisé par l’association Anne-Sophie Deval.
Nous attestons avoir lu le règlement du concours dont nous vous retournons un exemplaire signé.
A :
le :
Signature Signature
de la mère du père
*l’autorisation parentale est obligatoire pour les mineurs